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▼HMOさん：
>HMOではカバーするものがPPOに比べ極端に少なく、自腹になるケースが多いのではないのでしょうか。ネットワーク外の医者にはかかれず、ネットワーク内でも標準治療のみしかしてくれないから、いい薬も自腹になるし、がんセンターなどもカバー外なので自腹。
HMOとPPOでカバーする医療内容は同じです。
ただHMOは主治医のネットワークが保険会社から年間いくらと事前に金額を受け取っており、患者のために診察や検査をしてもその費用が保険会社から出るわけではありません。HMO患者をたくさん受け入れて、でも診察や検査をしないほうが儲かる仕組みなのです。
HMOネットワーク内に保険でカバーする治療を提供する医者がいない場合は、保険会社に承認をもらえばネットワーク外に行くこともできます。ただ、承認をとるのはかなり難しいのが現状です。
私は昨年までHMOでした。主治医が保険でカバーする手術をすすめたのですが、その手術ができる医者がHMO外で保険会社の承認も時間がかかるので、結局PPOに切り替えました。手術の請求は約２００K。PPOのout of pocket maxで５Kほどですみました。あのままHMOで手術を受けていたら危なかったと思っています。
そして、HMOの時はなかなか検査のオーダーを出してくれなかったのに、PPOに切り替えたらすぐに検査オーダーを出してくれます。
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