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血液検査に$946の請求が!! 佑都 18/7/12(木) 3:29

Re:トピ主です。 頑張って 18/7/12(木) 13:29
Re:トピ主です。 うわわ 18/7/12(木) 21:50
Re:トピ主です。 頑張って 18/7/14(土) 0:13

Re:トピ主です。
 頑張って  - 18/7/12(木) 13:29 -
  
2006年にUnited HealthcareがLabcorpと、2007年1月から10年に渡りLabcorpをExclusive Providerとする契約が結ばれて、その後2011年にこの契約を2018年いっぱいまで延長することになりました。
つい最近の5月の末に、2019年1月からはLabcorpがExclusive Contractを失いQuestもIn-Networkになるとの発表がありました。
その代わり、Questは10年間AetnaのExclusive Lab ProviderだったのがExclusive Contractを失い、2019年1月からはLabcorpもAetnaのIn-Networkとなります。
というわけで、前回ご主人の保険がUnited Healthcareだった時もQuestはOut-of-Networkだったはずなんです。
前回の時はOut-of-Network Coverageがあるプランで、今回はOut-of-Network Coverageがないプランなのかなと思いましたが、どうでしょう?
いや、現在のプランもOut-of-NetworkのCoverageがある、ということでしたらドクターのオフィスからのコーディングのせいかもしれませんので、クリニックの方にも確認してみてください。

United HealthcareとQuest/Labcorpのごたごたした背景は上に書いた通りなんですが、In-NetworkドクターからOut-of-networkラボに送られてものすごい額の請求書が来た、という質問を検索しますと、United Heathcare&Quest Labの組み合わせが結構多いです。
Questで "Do you accept United Healthcare?"と聞いたら"Yes"と言ったのに全額の請求が来た、と途方にくれて質問していた方がいましたが、その方に過去に保険会社に勤務していた方がレスをつけていて、「その質問だと、業界ではUnited Healthcareがペイメントを送ってきたら受け取りますか?の意味なので、答えは当然Yesです。聞くべき質問は、Insurance Companyに対して’Do you cover the cost of lab test done at a Quest lab?'です。」という答えを見て、いや〜、私も絶対同じ質問するし、それに対してYesと言われたらカバーされるものだと思うし、気をつけないとなぁと思いました。

United Healthcare and Quest labとかで検索して見ると、トピ主さんと同じ状況になった方の質問、それに対する経験談やアドバイスがいろいろ見つかります。
しつこくUnited Healthcareに電話したらWrite off してくれたという人もいますし、クリニックから電話してもらったらカバーされた、という人もいますし、Questに電話して状況を説明したらIn-Networkの値段にしてくれた、という人もいました。
住んでいる州、保険のプラン、Out-of-networkのラボに送られた経緯などでいろいろ変わって来ますが、少なくともQuestにIn-Networkの値段にしてもらえるよう交渉するのは望みがあると思います。
穏やかに下手に出つつ、「私が確認しなかったが悪いのは重々承知です。でも、なんとかちょっとでも安くしていただけるのは可能でしょうか?」と交渉してみてください。

頑張って!
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<sage>

Re:トピ主です。
 うわわ  - 18/7/12(木) 21:50 -
  
> 頑張ってさん
すごい!お詳しいですね、ついていきたい(笑)。質問させてください。ということは、United Healthcare使用なら、今年末まではLabcorpを使うのが安全。
そして来年1月からはまたQuestを使っても安全ということですか?
Exclusive Contractというのは、ほかの保険会社ではすべてOut of Network扱いになるということ?だとしたらQuestは、10年前からUHではOut of Networkだった?うーん、こんがらがります!そのわりにはそこまで私は高くなかったので。
引用なし
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Re:トピ主です。
 頑張って  - 18/7/14(土) 0:13 -
  
▼うわわさん:

>ということは、United Healthcare使用なら、今年末まではLabcorpを使うのが安全。
>そして来年1月からはまたQuestを使っても安全ということですか?
そうですね。来年1月からはどちらもIn-Networkとなりますので、今年の11月あたりにお知らせがくるのではないかと思います。
でも念には念を入れて、使われる前にUHCに電話して確認してください(笑)

>Exclusive Contractというのは、ほかの保険会社ではすべてOut of Network扱いになるということ?だとしたらQuestは、10年前からUHではOut of Networkだった?
わかりにくい書き方ですみませんでした!
Exclusive Contractというのは、UHCのIn-NetworkのラボはLabcorpのみ、という契約だったんです。
Questを含めその他のラボは全てOur-of-Networkだったんですね。
代わりにAetnaではQuestのみがIn-NetworkでLabcorpを含めほかのラボは全てOut-of-Networkでした。

QuestとLabcorp、この2社が全米展開しているラボ会社としては二大巨頭なんですね。
で、お互いを蹴落とすべく激しく価格競争したり独占契約を保険会社と結んだりしてたんですが、2012年のACAの影響もあり、ラボフィーをこれ以上下げるのも難しいので、今の所は仲良く共存路線で行くのではないかと思います。
5月にそれぞれ独占契約を更新しなかったのを発表した時に、両方の株価が下がるのではと予想されてたところ、両方とも上がったそうです(笑)

In-NetworkとOur-of-Networkのフィーの差が大きいものとそうでないProcedureがあるのと(Affordable Care Actなどの関係で)、この設定の差が州によって違うのと(Balance Billing Lawなどの関係で)、それぞれのプランのOut-of-Networkのカバー率の差などで、UHCでQuestを使ったことがあるけど、それほど驚くような請求がきた覚えがないという人も結構いるのではないかと思います。
現にトピ主さんも、前回UHCだった時には同様のテストでカバーされてたみたいですし。

保険は患者さんが買うもので、医師側は保険全く関係ない、というのはちょっと違うと思います。
というのも、少なくとも小さめのオフィスは、還元率や保険会社とのやりとりがどうかなどを吟味した上で、どこの保険会社のパネルになるか決めているからです。
私はSpecialist Clinicに勤務なんですが、うちのオフィスは初回のアポを取る前に保険をかなりしっかり確認しますし、Procedureによってはオフィスが保険会社に事前にAutholizationをとることになってますし(それなしでは支払われない)、リファーラルを出す場合もIn-Networkのところに出すようにしています。Procedureの単価が高めで、保険なしで患者さんが自腹で払える額でないのは重々承知ですし、払われないとこちらも死活問題なので、支払いに揉めることが多かった保険会社のネットワークを外れたこともあります。

ただこれが大きめの病院やグループプラクティス傘下に入ってしまったようなところだと、どこのパネルになるかなどは上が決めることですし、Billingとの距離も遠く(場合によってはほんとに遠くの州でBillingの処理してたりします)、こういうところだと大手の保険会社軒並みパネルになってたりしますので「保険は全くわからない」感じになると思います。
Specialistのクリニックは、するテストも、そのテストのために外注する先も限られるので、近辺の外注先でIn-Networkのところのリストがあって確認するのもそれほど手間ではないですが、Family Practiceのクリニックは場合によっては「なんだかわからないものを診断して必要ならスペシャリストへリファーラルするところ」ですので扱うテストの数もProcedureの数も桁外れに多いですし、コーディングからラボやリファーラル先の保険などを医師が全部を把握するのは本当に難しいと思います。

アメリカの保険システムも医療システムもかなり面倒で、うまく使っていくのはなかなか難しいですが、このトピを見て自衛して、トピ主さんのような状況に陥る方が一人でも減るといいな、と思います。
引用なし
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<sage>

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